开云电子健康险覆盖遇瓶颈普惠金融迎大考：如何开发4亿带病体商保？随着我国商业保险市场覆盖面不断加深，保费增速也告别了过去的双位数增长的时代。不过，自去年末金融五篇大文章发布后，普惠金融如何更加有效地挖掘市场空间，成为商业保险机构的必答题。

　　“健康险市场虽已触及覆盖瓶颈，但大量带病体和老年群体仍未被纳入保障范围，带病体保险市场存在明显的供需不匹配问题。带病体保险产品创新，尤其是狭义的单病及既往症可保产品，已进入保险与产业融合创新的深水区，需要集合行业的力量共同探索。”7月9日，镁信健康高级副总裁龚巧接受《华夏时报》记者采访时表示。

　　而由镁信健康联合中国人民大学统计学院、中国人寿再保险“公共健康与风险管理联合实验室”发布的《带病体保险发展研究报告》（下称“报告”）显示，商业保险机构在开发带病体保险时，面临多重制约，产品实践经营能力不足。截至目前，国内也没有商保机构针对带病体设计开发相关产品，而允许带病体投保的惠民保产品又面临着市场选择的难题。

　　当前我国带病体人群总量十分庞大，但带病体保险的产品与服务却存在严重缺口。据麦肯锡报告数据显示，我国带病体人口数量已达4亿，其全年医疗花费额约为2.5万亿至3万亿元，占全年医疗费用支出的60%左右，但带病体保费却不到500亿元，仅占整体健康险保费的5%。传统商业保险往往只保健康体，不保带病体，带病体人群的庞大基数与带病体健康险市场基本空白之间的矛盾日益加剧。

　　“首先，带病体保险是为特定人群设计，承保决策依赖于对客户健康状况的准确识别和潜在风险的认知和把控，对保司的数据分析及运营风控要求较传统重疾、百万医疗等产品高很多，这也意味着保险企业目前在开发带病体保险时，受到数据制约，难以形成量化风险认知；其次，当前很多带病体保险产品定位在传统商业健康险的基础上放宽投保条件，并收紧理赔条件，缺乏真正从老年人、带病体人群和其他特定人群自身状况的个性化、差异化需求出发的考虑。带病体保险的开发和运营投产比不高，也难以满足保司经营预期；最后，保险代理人对带病体保险产品的知晓度不高，更由于带病体客群难以挖掘，缺乏销售场景。”上海一家大型健康险机构精算负责人向本报记者坦言。

　　最新权威数据统计，截至2023年底，我国60岁以上老人达到2.978亿，达到总人口的21.1%，整体迈入中度老龄化社会。慢病高发是老龄化社会面临的一大挑战，我国78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病。同时，根据中国肿瘤登记年报测算，全国每年新发癌症病例数约406.4万例。

　　“现实情况是，对于60岁左右的中老年群体，目前市场上确实没有合适的保险产品提供，以商业健康险为例，由于赔付风险太高，即使有相关的保险产品保费也非常高昂，一般人群根本负担不起；而已经普及的惠民保产品，保费低廉老年人和带病体都积极投保，但是基数大数法则的健康人群投保意愿又逐年降低，这对于商业保险共保体来说是不小的挑战。”7月10日开云电子平台，沪惠保一家共保体成员负责人梁斌（化名）指出。

　　据弗若斯特沙利文报告分析，2018年至2022年的中国医疗支出总额和人均医疗支出均有所增长，预计2022年至2032年的复合年增长率分别为7.1%及7.3%。中国医疗机构的总门诊人次数从2018年的83.08亿人次增加到2022年的84.20亿人次。

　　有业内人士分析称，当前医疗费用的支付结构较为单一，导致个人承担的医疗支付压力巨大。为此，政府正积极推动医疗费用支付方式的多元化，商业健康险因此将成为重要的医疗费用支付方。近期国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》不仅提到发展商业健康保险，还提出推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围。

　　从鼓励慢病管理到适当放宽投保条件，再到如今类型多样的带病体保险产品相继推出开云电子平台，“一刀切”式拒保带病人群正逐渐成为过去。从惠民保试水到面向“带病人群”的保险保障方案陆续面世。

　　记者梳理发现，包括泰康在线在内的多家互联网保险公司都在布局带病体保险领域。比如，泰康在线此前推出了一款带病体保险产品，即复发转移险“好效保·肠康卫士”，该保险将会给结直肠癌患者在手术治疗后提供更多一层保障。据了解，该产品不仅将保险范围拓宽至更多需要保障的消费者开云电子平台，除了保障特定药品，还有康复等健康服务。此外，众安在线、平安健康保险、中汇人寿在内的健康险公司乃至寿险公司也展开了有益的探索。

　　“从保险公司视角出发，由于保险产品缺乏数据和对带病体的理解等原因，带病体保险开发畏首畏尾。以针对高血压人群的保险为例，保险公司前期开发产品成本高，大众难以买账，销量不足，最后导致投产比不足，保险公司没有太多动力发力相关险种。这意味着产品仍需不断迭代，健康管理乃至医药产业的融合需进一步加强。”中再寿险产品开发部总经理助理王明彦指出。

　　针对承保能力的挑战，龚巧在受访时称，商业保险公司对已病群体的疾病风险认知及承保经验存在不足，以健康告知为主的传统核保方式对风险分类能力有限。为此，镁信健康凭借丰富的产业经验积累，运用人工智能和数据可视化技术，持续完善理赔信息中的疾病信息规则；其次，建设基于AI的智能核保辅助系统，通过OCR+NLP技术实现智能辅助决策，显著提升带病体保险的风险识别效率。同时，通过与肿瘤、慢性病、罕见病、高值耗材等领域的深度合作，镁信健康成功将数据与产业优势相结合，推动带病体保险产品的进一步研发。此外，镁信健康产品研发团队中近半成员具备医学背景，助力实现肿瘤及慢病人群的风险分层，并将细分的风险因素转化为产品核保系统支持。

　　“镁信健康通过大规模的互联网调研发现，民众对于带病体保险的需求强烈，并表现出了明确的投保意愿。此外，带病体人群对于医疗、医药相关的专业服务需求也尤为明确。如何发挥镁信健康产业端优势，促进产业融合，以加强带病体保险发展成为镁信健康持续探索的领域。针对带病体人群核心的求医问药需求，镁信健康通过跨领域资源整合，搭建专业的带病体保险服务平台。一方面，联合先进医疗机构与保险公司，打造面向商保用户的医院医生网络和疾病全流程管理系统，为带病体人群提供从承保日起的诊前、诊中、诊后全流程管理，确保疾病得到全面、专业的管理与控制；另一方面，与全球创新药械企业、海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区合作，打造一站式药品便捷服务平台，提供创新药械咨询、全球药械直通、药品保供及送药上门等服务，确保带病体人群能够准确、便捷、及时地获取到所需药品。”龚巧进一步表示。

　　在业内人士看来，医疗健康领域的支持已成为发展健康险不可或缺的重要组成部分，为产品的创新提供了广阔的空间。进一步而言，医疗机构、生物医药公司、第三方健康管理服务平台正通过跨行业资源整合赋能保险公司，成为中国健康险和医疗健康深度融合的最佳解决途径。